14. 상처간호
01 상처 관리
1. 상처 간호
1) 상처 드레싱
(1) 드레싱 교환 원칙
① 외과적 무균술 적용
② 드레싱 순서
• 오염이 덜 된부위 → 오염된 부위순으로 상처소독
• 수술부위 → 주변피부
• 배액부위 → 주변조직
③ 반창고제거시 피부를 누르며 상처 쪽으로 당겨 불편감 완화
(2) 드레싱의종류
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하이드로 콜로이드 드레싱
(hydrocolloid dressing)
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칼슘 알지네이트 드레싱
(calcium alginate dressing)
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특징
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• 반투과성 드레싱 : 불투명하고 접착성이 있음
• 공기와 물을 통과시키지 않음
• 상처와 접촉하면 반고형성젤로 변화
▶ 드레싱 교환 시 새로 형성된 육아조직에 손상
을 주지 않고 제거 가능
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• 갈색해조류의세포벽에있는다당류로,수분
흡수뛰어남
▶ 삼출물을 흡수하여 상처표면에 젤 형성
• 지혈성분함유 : 출혈성 상처의 지혈을 촉진
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적응증
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•삼출물이적고 상처가 넓고 편평할경우
•2단계욕창, 마찰부위의 욕창예방
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상처의 사강을 줄이기 위한 팩킹용
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장점
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• 주변의 분비물이 상처로 유입되는것을 방지
• 세포의 성장을 빠르게하며 상처치유촉진
• 상처의 환경을 촉촉히 유지하여1~3일
유지가능
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• 삼출물의 흡수력이 뛰어남
• 겔형성으로 상처의 표면을 촉촉하게 유지
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단점
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• 젤이 누런고름처럼 보이고 냄새가 좋지 않음
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• 2차드레싱이 필요
• 겔이 농이나 부육으로 혼동가능
• 건조한상처나 괴사조직이 덮인 상처에는
부적합
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2) 상처 세척 및 배액
(1) 상처 세척:주사기에 세척용액 담아서 상처에서 2.5cm위에서 일정한 속도로 천천히 지속적으로 흐르도
록하면서 상처 전체를 세척함 → 세척 용액이 깨끗해질때까지 세척을 지속함
(2) 상처 배액 : 상처로부터 분비액을 관을 통해 제거
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Penrose
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Jackson-Pratt
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Hemovac
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T-tube
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개방배액법
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•수술부위의과도한배액흡인
•100~200mL용기
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• 진공흡인으로분비물제거
•200,400,800mL용기
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담즙배액
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3) 붕대법과 바인더
(1) 적용원칙
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적용 원칙
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이론적 근거
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정상적인 해부학적선 열의 편안한체위로 붕대를감음
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기형이나 손상의 위험줄임
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사지에 붕대를감을경우 먼저 원위부에서 시작하여→몸체
쪽으로감음
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• 정맥귀환 촉진시킴
• 부종이나 순환부전 위험줄임
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균등한 압력으로 단단히 감고,과도하게 붕대가 겹치는것 피함
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국소적 압력은 순환장애 유발
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• 혈액순환상태를 관찰할 수 있도록 신체부위 말단을 노출
시켜 놓음
• 냉감,창백,부종,저림등
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국소적 압력에의한 순환장애를 관찰하기 위함
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뼈 돌출부위는 거즈나 면패드 적용
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피부손상방지
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상처위나민감한부위에는매듭고 정리함
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상처부위의 국소적압력이나 피부자극제한
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(2) 붕대법의종류
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붕대법
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방법
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적용 목적
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환행대
(circular)
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동일한부위를여러번겹치게감음
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•전에 •손·발가락 감은붕대를 등신체 완전히 작은겹치게 부위를감을 감을때때
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나선대(spiral)
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붕대의1/2또는2/3정도를겹쳐나선모양의사
선으로올라가며감음
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손목전완부위등원통모양의신체를감을때
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8자대
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관절을기준으로위와아래를번갈아적용하며
겹쳐진선이서로한점에서만나게하여8자모
양이되게함
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관절이나돌출부위감을때▶ 슬관절,주관절, 발목
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회귀대
(recurrent)
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신체말단부위를두번감아붕대를고정한후,
밴드끝을위쪽으로수직이되게중앙에서감은
후밴드를신체말단부위쪽으로겹쳐지도록감음
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머리,신체말단부위(손·발끝)등균일하지않은
신체를감을때
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02 욕창 간호
1. 욕창
1) 정의
신체 특정부위에 지속적인 압력이 가해져 순환장애로 인해 기저조직이 손상된 상태
2) 욕창의 단계
일시적인순환장애→발적→심부조직의괴사→광범위한궤양,감염
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단계
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증상
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드레싱
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1
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표피
발적은있으나피부손상은없음
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•드레싱적용안함
•투명드레싱이나하이드로콜로이드
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2
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표피+진피일부
표피뿐만아니라진피의부분적인손상+표재성궤
양,장액성수포
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•투명드레싱
•하이드로콜로이드
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3
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진피+피하조직
표피및진피뿐만아니라피하조직까지손상
▶ 광범위한 손상, 깊게 패인 상처
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•삼출물이적은경우
▶ 하이드로 콜로이드 + 하이드로 겔
•삼출물이많은경우
▶ 칼슘 알지네이트 팩킹
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4
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피하조직+근막,근육,뼈
•완전피부손상+근육,뼈,건,관절활액낭까지손
상및괴사
•삼출물,괴사조직및사강이있음
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하이드로콜로이드+하이드로겔+칼슘알지네이
트팩킹
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3) 욕창의 발생요인
(1) 외부요인
① 압력
② 응전력(shearingforce):압력과마찰력이합쳐진물리적인힘
ex 대상자가 반좌위를 취할 때 중력에 의해 아래로 밀려 내려가게 됨 + 침대 표면에서 저항력(마찰력) 발생
③ 마찰:표면사이에서서로반대로움직이는힘
(2) 내재적요인:노인환자및심한기동성장애환자,습기,영양부족및빈혈,혈압및혈관질환,피부감각
부재,발열
2. 욕창 간호
1) 예방
(1) 압박경감및올바른신체선열:2~3시간마다체위변경
(2) 기구및패드사용
(3) 위생및피부관리:피부는건조및청결유지,실금이나상처배액물과관련된습기로부터피부보호
(4) 영양관리및탈수방지(탄력성유지)
(5) 순환증진:마사지,능동적·수동적ROM운동
2) 욕창 치료
(1) 괴사조직제거(debridement;데브리망)
(2) 욕창단계별드레싱:괴사조직을촉촉하게습윤상태를유지+주변조직은건조하게유지
(3) 삼출물발생시항생제사용
참고 : https://pals.tistory.com/2044
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