간호조무사 및 간호사 국가시험대비 여성간호학 요점 정리 5장 정상임부간호

5. 정상임부간호

01 태아의 발달과 성숙

1. 태아의 발달

1) 수정

(1)수정장소:난관팽대부

(2)수정란의이동:섬모운동+연동운동+난관의수축운동에의함

(3)발달과정:수정란(접합자→상실배→배포)→배아→태아

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2) 착상

(1)수정후7~10일배포전체가자궁내막에파고듦

(2)융모에서hCG생성

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3) 배아(embryo)

(1) 배아기:수정후15일~8주까지의수태물,이시기에모든주요기관형성▶ 기형발생 위험 높음

(2)기저탈락막+번생융모막=태반형성

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4) 태아(fetus): 수정 후 9주~출생까지의 수태물

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임신 주수	주요발달 양상
12주	• 성별구별가능(12주말) • 태아심음청취가능(도플러) • 골수에서혈액생성 • 신장에서소변이생성되어방광으로배뇨가능 • 골수에서혈액생성 • 손·발톱나타나기시작 • 태반완성
13~16주	• 비장에서혈액생성활발 • 양수로소변배설되어양수량증가(16주)
20주	• 태아의움직임이강함(태동)▶ 모아애착 형성 • 실제아기와같은모습갖춤 • 솜털(lanugo)나타나고태지(vernixcaseosa)형성시작 • 태아심음청진기로청취가능:17~20주 • 췌장에서인슐린생성
24주	피부에주름이많고붉은색이며태지로싸여있음
28주	• 폐포표면에서lecithin(계면활성제)생성▶ 출생 시 생존가능 • 고환이음낭으로하강하기시작
32~36주	폐성숙:L/S비율〉2:1▶ 조산 시 태아 폐 성숙 위해 스테로이드 투여
37~40주	솜털거의사라지고몸체포동포동해짐

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2. 태반과 난막

1) 태반

(1)태반형성:번생융모막+기저탈락막

①무게:400~600g,태아:태반=6:1

②모체면,태아면분류

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모체면(maternal side)	태아면(fetal side)
• 암적색의불규칙한모양 • 15~20개의작고울퉁불퉁한태반엽으로나누어짐	• 편평하고푸르스름한회백색 • 양막으로덮여있어매끈함

(2)태반의기능

① 신진대사성기능

• 호흡:폐는있으나거의기능하지않고태반이호흡기능을대신함

• 영양(위장관기능),배설(신장기능)

② 면역·보호기능▶ 박테리아, 원충 통과 방지

• 면역글로불린,알부민등을태아에게조기전달

• 매독: 5개월이전에조기치료가능하므로반드시치료할것

cf 바이러스(풍진, 홍역, 수두), 알코올, 니코틴 등은 태반 통과

③ 내분비기능

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호르몬	주요발달 양상
hCG (융모성선자극 호르몬)	• hCG유무로임신여부확인:LMP5주에소변에서검출▶ 진단적으로 가치 높음 •임신2~3개월에배설최고조에이름▶ 입덧 유발
HPL(태반락토젠)	• 성장호르몬:모체의신진대사촉진(혈당↑,단백질합성↑)▶ 태아성장에 필요한 영양공급 •태반기능측정 • 인슐린에저항함으로써태반통해태아에게포도당이동촉진▶ 균형 잃으면 모체에 임신성 당 뇨 유발
에스트로겐	•임신7주까지황체에서분비→이후태반에서임신말기까지분비 •자궁성장+유방발달 •태반기능측정(estriol측정) •멜라닌자극호르몬분비자극▶ 복부 중앙선(흑선), 기미 발달 •혈액응고력증가▶ 대퇴성혈전증 경향 증가
프로게스테론	• 임신12주까지황체에서분비→이후태반에서분비→임신32주에최고치 •자궁내막유지,자궁수축저하▶ 임신유지 •평활근이완위장의연동운동감소▶ 역류성 가슴앓이(heart burn), 변비, 치질 방광과요도의혈관확장및정체▶ 하지부종, 정맥류

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2) 난막

태아와양수를둘러싸고있는2개의막(양막+융모막)

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3) 양수의 기능

(1)외상으로부터보호,압력완화

(2)태아체온유지

(3)태아와난막을분리시킴:태아가균형있게자랄수있는공간제공

(4)태아근골격계발달

(5)태아의성장·발달을대칭적이고균형적으로이루어지게함

(6)태아의구강액(oralfluid)의근원

(7)태아의노폐물저장고

(8)양수천자:태아의질병상태나기형여부알수있음

(9)자궁경관개대도움

(10)태반조기박리방지

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4) 제대

(1)3개혈관:2개동맥,1개정맥보유

①제대정맥:산소가많은혈액을태아에게공급▶ 동맥혈

②제대동맥:산소가적고,이산화탄소가많은혈액을태반에전달▶ 정맥혈

(2) Warton’sjelly:제대혈관을둘러싸고있어제대압착방지▶ 동맥과 정맥이 붙지 않게

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3. 태아 순환의 특성

1) 심맥관계

(1) 3주말에심박동시작→임신10~12주부터초음파(도플러)→17주부터청진기로심음청취가능

(2)태아는폐가기능하지않으므로특별순환통로가있어혈액이폐를우회

①정맥관:제대정맥과하대정맥사이▶ 출생 후 정맥관인대로 변화

②난원공:우심방과좌심방사이▶ 출생 후 막힘

③동맥관:폐동맥과대동맥사이▶ 출생 후 막힘

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2) 호흡기계

(1)폐는배아기에발달하기시작→출생후기능시작

(2)임신32주이후:폐포에계면활성제풍부하여태아생존에도움

(3)계면활성제(surfactant)

①Lecithin/Sphingomyelin(L/S)비율로태아의폐성숙정도평가

②2:1일때폐성숙의미(임신35주경)

③계면활성제부족시출생후신생아호흡곤란증후군(RDS)생김

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02 임부의 생리적 변화

1. 생식기계 변화

1) 자궁

(1)자궁저부높이(HOF):임신주수측정

12주:치골결합상부로올라옴

20주:제와부아래2횡지

24주:제와부바로위

36주:검상돌기와맞닿음▶ 임신 중 가장 높은 수준

(2)자궁수축

①주기성:수축과이완이교대로옴

②불수의적:Braxton-Hick’s수축▶ 무통성, 임신의 가정적 징후

③자궁내정상압력:20~75mmHg

(3)혈액,림프액의자궁공급증가

①자궁혈류20배증가

②Hegar’ssign(6주):자궁협부유연해짐▶ 임신의 가정적 징후

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2) 경부

(1)점액마개(mucousplug)

①점액이증가하여경관내통로채워점액마개형성▶ 임신 중 질내상주균, 물리적 침입 방어

②진통시작되면점액마개배출(이슬)▶ 분만 전구증상

(2)Goodell’ssign(6주):혈류· 결체조직이증가하여자궁경부유연해짐▶ 임신의 가정적 징후

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3) 난소

임신12주까지황체유지하여황체에서에스트로겐(임신7주까지),프로게스테론(임신12주까지)분비

cf 이후에는 태반에서 임신 말기까지 에스트로겐, 프로게스테론 분비

4) 질

(1) 질분비물변화:질분비물양증가,백대하,pH3.5~6(Doderleins의작용으로강산성띰)

(2) Chadwick’ssign(6~8주):질벽과질전정부위가자청색(암자색)을띠며울혈됨▶ 임신의 가정적 징후

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5) 유방

(1)유방팽만,민감성증가 cf 유방의 정맥성 충혈은 초임부에게서 더 심함

(2)유두및유륜:짙게착색,몽고메리샘(유륜의지방샘)비대

(3)전초유:16주부터나오기시작

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2. 전신 변화

1) 심맥관계

(1)혈액량,심박출량증가(임신10~12주)

①심장병임부는임신32주,분만직후매우위험

②심장병임부분만시출혈에대비할것

(2)임신성생리적빈혈

①원인:적혈구량의증가에비해혈장량의과도증가▶ Hb(14g/dL→ 11g/dL), Hct 저하

②임신말기빈혈기준:Hb10g이하,Hct33%이하

③철분보충필수적

(3)자궁증대에의한정맥압박

①증대된자궁의정맥압박:하지부종,하지와외음부의정맥류,치질발생가능

②체위성저혈압증후군:앙와위를취하면증대된자궁이하대정맥을눌러하지에서의귀환혈액량

저하→혈압저하,심박출량감소,실신위험▶ 정상회복 위해 측위로 자세 변경할 것

(4)혈액구성성분

①혈 장량:적혈구량의증가보다혈장량의증가가과도하여Hct저하▶ 임신성 생리적 빈혈

②백혈구수:약간증가

③혈소판:혈소판농도감소

④응고요인

•혈장섬유소원(fibrinogen)증가,혈액응고인자증가

• 임신말기의정맥정체현상,정맥혈전증위험증가시킴▶ 분만 후 움직여야 함(조기이상)

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2) 호흡기계

(1)호흡곤란:횡격막위치상승하여(4cm정도)호흡곤란유발

(2) 호흡성알칼리증:호흡용적증가→혈중CO2분압약간감소→과환기▶ 경미한 호흡성 알칼리증

(3)산-염기평형:호흡성알칼리증보상위해혈액pH가산성으로변함

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3) 비뇨기계

(1)빈뇨(정상):증대된자궁이방광을압박해빈뇨발생

(2)방광용적증가:요정체시간길어져감염에취약해짐

(3) 사구체여과율(GFR)증가:GFR,신장혈류증가▶ 배뇨횟수 증가, 소변의 양 많아짐, 요비중 감소, BUN 감소

(4)당뇨:경미한정도는정상으로간주

(5)단백뇨:하루에300mg이상의단백뇨는비정상▶ 임신성고혈압 의심

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4) 소화기계

(1) 증대된자궁의압력+프로게스테론의상승▶ 평활근 이완

① 가슴앓이(heartburn)

• 위·장의운동성및탄력성,식도의탄력성저하→위내용물식도하부로역류

• 일시적인완화를위해우유를마심

② 변비:장연동운동저하→음식물이장에머무는시간이길어져서수분의흡수가증가

③ 치질:가스차고변비심하면치질로진행될수있음

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(2)에스트로겐증가:염산분비를감소시킴

(3)hCG(융모성선자극호르몬)

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	입덧	임신오조(hypermesis)
원인	hCG증가	심리적요인,hCG증가
증상	•오심·구토(morningsickness) •초기에는식욕감소하다가점차왕성해짐	•심각한입덧,구토 •체중감소,전해질불균형 •케톤뇨,아세톤뇨 •통증지속
중재	소량씩자주섭취,기상전마른탄수화물섭취	탈수,기아징후사정(의학적치료요함)

5) 신경계

(1)척추만곡증:자궁증대와체중중심의변화로인함

(2) 수근관증후군(carpaltunnelsyndrome):손가락감각이둔하고얼얼하며무감각,출산후소실됨

(3)두통및기억력감소

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6) 근골격계

(1)복직근이개:자궁증대로복부근육이탄력성저하되고늘어나복직근이정중선에서분리

(2)골반관절이완

①분만시아두통과용이하게함

②뒤뚱거리는걸음걸이,두발을벌려서걷는양상나타남(waddlinggait)

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7) 피부

(1)착색:기미(얼굴),흑선(복부정중선),유두,유륜,액와,외음부검게

(2)임신선:임신중에는붉은빛을띰→출산후은빛반흔으로남음(영구적)

(3)거미상혈관종

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8) 내분비계

(1)갑상선:갑상선비대,분비증가

(2)췌장:임신중·후기인슐린분비증가

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9) 대사

(1)체중증가:모체9~12kg증가

(2) 탄수화물대사:태아의영양요구증가,모성의영양섭취→혈당↑→인슐린분비충분하지않으면GDM

(3)철분요구량급증:태아발육,모체조직의수요증가로인함▶ 특히 임신 말기

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3. 임신의 징후 및 증상

1) 징후

(1)추정적징후(presumptivesign)▶ 임부에 의해

①무월경(4주),오심·구토,입덧,피로감,유방팽만,민감성증가,빈뇨

②첫태동(16~18주):임부가태동느낌

(2)가정적징후(probablesign):검사자에의해▶ 좀 더 객관적이나 확증은 아님

①복부증대

②Goodell’ssign,Chadwick’ssign,Hegar’ssign,McDonald’ssign

③자궁수축:Braxton-Hick’scontraction,자궁잡음

④태아외형의촉지:부구감▶ 태아가 물에 떠 있는 듯한 느낌

⑤임상임신검사:소변내hCG검사▶ 임신 여부를 확인하는 기본적인 검사

(3)확정적징후(positivesign)

①태아심음청취

②검진자에의한태동확인(20주이후)

③태아확인:초음파촬영하여재태낭확인

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03 임부의 산전간호

1. 임부의 건강사정

1) 문진: 산과력(임신력과 출산력)

(1)두자리표기:임신수(gravida)/출산수(para)

(2)네자리표기(TPAL): 만삭분만수(T)-조산수(P)-유산수(A)-현재생존아수(L)

(3) 다섯자리표기(GTPAL): 출산과관계없이현재임신을포함한총임신수(gravida)+네자리표기

(TPAL)

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2) 신체검진

(1)자궁저부높이(HOF):방문시마다측정,검사전방광비워야함

(2)레오폴드복부촉진법(Leopold’smaneuver)

①검사전준비:임부의방광비워야함

②레오폴드복부촉진법

• 1단계:자궁저부촉진▶ 태아의 위치 파악

• 2단계:태아의등과등의반대편파악▶ 심음 청진부위 확인

• 3단계:선진부촉진▶ 태위와 태향 결정, 하강 정도 파악

• 4단계:아두굴곡,함입정도확인

(3)청진

①태아등부분에서잘들림(largepart)

②LOA(좌전방두정위),LOP(좌후방두정위)▶ LLQ

③ROA(우전방두정위),ROP(우후방두정위)▶ RLQ

④둔위(breech)▶ 제대, LUQ, RUQ(등 방향에 따라서)

(4)내진:진행상황을알기위해(태아위치평가)내진을반복적으로시행

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3) 검사실 검사

(1) 소변검사

(2) 혈액검사

① 혈색소(Hb),헤마토크릿(Hct):빈혈(Hb10g/dL이하,Hct33%이하)확인

② 혈액형검사(ABO,Rh)

③ B형간염항원항체선별검사,매독혈청검사(매독가능한빨리치료;16~18주)

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2. 정기적 산전관리

1) 사전 방문계획

임신28주(7개월)까지:4주에1회

임신36주(9개월)까지:2주에1회

임신37주~분만시까지:매주1회

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2) 정기 검사항목

(1)첫방문:체중,혈압,소변검사,혈액검사+혈당검사

(2)정기검사:체중,혈압,소변검사

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3) 분만예정일(EDC)

LMP(마지막월경시작일)에+1년-3개월+7일/+9개월+7일

ex 2017/10/10(LMP) → 2018/7/17(EDC) = 씩씩(10/10)한 아이를 제헌절(7/17)에 낳았어요!

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4) 위험 징후 및 증상(진찰 요함)

질출혈,태동감소(8시간이상),질로부터갑작스러운액체의유출,PIH증상(급격한체중증가,심한상복

부통증등)

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3. 산전 교육

1) 건강 증진 및 유지

(1) 휴식및수면

① 기초대사율증가,체중증가등으로피로와권태감을느끼며수면요구증가

② 밤에충분한수면,오전·오후약30분간휴식또는낮잠

(2) 자세및운동:임신2기골반흔들기운동(요통경감)

(3) 개인위생:임신초기·말기통목욕은삼감(몸의균형에영향미침,감염위험)

(4) 예방접종

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접종 금지	접종 가능
생균형태의백신 exMMR(홍역, 볼거리, 풍진), Polio, 황열	사균형태의백신 ex파상풍, 디프테리아, 콜레라, 결핵, B형간염

(5)수유준비및유방간호

①유두는비누사용을금하고따뜻한물로만세척▶ 유두건조 방지

②알코올,건조제제,연고,크림사용제한

③유방보호하고지지할수있는넉넉한브래지어착용

④유두를매일잠깐씩부드럽게굴려줌(마사지)

⑤함몰유두시

•상하좌우로유두를마사지▶ 손가락 사이로 가볍게 굴려서 잡아 뺌

•유두보호기(nipplecap)착용하여함몰유두교정(임신2기말부터착용)

(6)의복

①복대:자궁을아래에서위로받칠수있도록함▶ 걷는데 불편감 완화

②신발:2~3cm정도의낮은굽

(7)물질남용

①흡연

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태아에 미치는 영향	모체에 미치는 영향
•태아성장부전,미숙아,저체중출생아 •선천성기형아,지능발육지연 •조산,사산,영아돌연사증후군(SIDS),신생아사망률↑ •호흡기질환,알레르기질환	•유산 •태반기능부전:전치태반,태반조기박리 •자궁경부암발생증가

②약물:유산,자궁내발육부진,태아기형,영아돌연사증후군발생위험

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2) 영양

(1) 철분

① 임신말기에특히많은섭취권장▶ 증가된 적혈구에 헤모글로빈 공급 위해

② Vit.C는철분흡수도움

(2) 엽산

① 임신3개월전~임신1기까지하루400μg(0.4mg)의엽산섭취권장

② 엽산결핍시신경관결손(무뇌아,이분척추등)의원인이됨

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4. 임신 중 불편감 중재

1) 임신 1기

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불편감	원인 및 생리	예방법 및 간호중재
입덧	• 원인:hCG증가,임신에대한양가감정 • 임신4~6주시작→12주소실 • 아침에더욱심함	•위의공복상태나과식피함 •하루5~6회소량씩자주섭취 •일어나기전마른탄수화물섭취(크래커) •냄새나거나기름기많은자극적인음식삼가 •체위: 몸통세운자세권장,누운자세에서 갑자기일어나지않음

2) 임신 2기

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불편감	원인 및 생리	예방법 및 간호중재
체위성 저혈압	•앙와위시증대된자궁이하대정맥을압박 •자궁-태반,신장관류저하	좌측위취하고자세변경천천히함
가슴앓이 (heartburn)	프로게스테론↑→위장운동감소,소화력저하 →위내용물머무는시간증가,식도괄약근이완 ·역류▶ 가슴앓이	•소량씩자주식사 •체위:식후몸통세워서유지 •나비운동(flyingexercise)이도움됨 • 기름기·가스형성음식,양념많은음식, 카페인피함
정맥류	• 호르몬영향:정맥혈관벽이완→골반혈관 울혈 •증대되는자궁에의한압력 •하지에통증과긴장감 •Homan’ssign(+)	• 비만·변비예방,Valsalvamaneuver제한 •장시간서있거나조이는의복피함 •굽이낮은신발착용 •일어나기전탄력스타킹착용 • 하지·둔부높이고휴식(심장보다높게), 가벼운운동시행

3) 임신 3기

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불편감	원인 및 생리	예방법 및 간호중재
호흡곤란	증대된자궁에의해횡격막이4cm상승하여 확장제한	나비운동이도움됨
하지경련 (leg cramp)	•증대된자궁이하지에분포된신경압박 •혈청칼슘수준감소,인지질상승 •피로,불충분한말초순환	•Homan’ssign확인(혈액응고검사) • 경련완화될때까지이환된근육을신장시킴 •근육마사지하고따뜻하게해줌 •칼슘경구투여 • aluminiumhydroxidegel경구투여 ▶ 인(P) 배출

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04 부모의 심리적 적응

1. 임부의 심리적 적응

임신 1기	임신 2기	임신 3기
•양가감정(공포와환희) •태아를‘자신의일부’로생각	•내성적이고조용한시기 • 첫태동과더불어아기의실체를인정 •태아를독립된개체로생각 •태교시작	•적극적이고활동적인시기 • 부모역할과아기를향한어머니로서 의실제성 •출산준비

2. 임부의 불안에 대한 간호중재

1) 불안과공포감에대해표현하도록도움

2) 분만에대한교육을제공함

3) 분만할장소를미리둘러보게함,분만을도울간호사나조산사를미리만나보게함

4) 남편이분만과정에참여하도록유도:남편과함께출산준비교실에참석

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05 태아 건강사정

1. 임신 중 태아 건강사정

1) 초음파 검사

(1)유의사항

복부 초음파	방광을비우지않고팽만된상태에서시행(임신초기)
질식 초음파	방광을비운상태에서시행

2)검사내용:태아성장(크기)사정,선천성기형발견,태아환경사정(양수지수,태변착색

2) 임부의 혈청 생화학적 검사

(1) 3중검사:혈청알파태아단백(α-fetoprotein),hCG,에스트리올▶ 태아의 안녕상태 평가

①혈청알파태아단백(AFP):신경관결손(무뇌아,이분척추)의위험이있는태아등기형아확인

②융모성선자극호르몬(hCG)

•임신1기의비정상적으로낮은수치:절박유산,자궁외임신

•임신2기의비정상적으로높은수치:포상기태(H-mole)

(2)4중검사:3중검사+인히빈-A

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3) 침습적 검사

(1) 양수천자:다운증후군(고령임부,가족력),태아용혈성질환(Rh-임부,Rh+아기),태아폐성숙도

(조산시)확인

(2)태아두피혈액채취:pH<7.20일경우심각한태아질식,태아산독증의미▶ 겸자분만이나 제왕절개 실시

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4) 산전 태아심박동 모니터링

(1)무자극검사(NST;태동검사)

①목적:태아움직임에대한태아심음반응으로태반호흡기능사정

②결과

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반응(reactive) ▶ normal	20분동안기본선보다15회(bpm)이상상승,15초이상지속하는것이,2회이상 ▶ 태아가 건강함(정상)을 의미함
무반응(non-reactive) ▶ abnormal	40분(20분×2회)동안기본선보다15회이상상승하지않거나,15초이상지속되 지않는경우▶ 태아의 저산소증, 산독증, 약물복용(진통제, 진경제), 태아 수면 상태 에서 무반응이 나타남

(2) 자궁수축검사(CST)

① 목적:태아-태반간순환이상여부확인

② 방법:옥시토신자극자궁수축검사

③ 결과

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음성(negative) ▶ normal	10분동안40~60초간지속되는자궁수축이3회이상지속되어도후기하강및 가변성하강이없을때
양성(positive) ▶ abnormal	지속적이고일관된후기하강및가변성하강이있을때 ▶ 자궁-태반 기능 저하

2. 분만 중 태아 건강사정

1) 태아 전자감시장치

분만동안자궁수축에상태에따른태아심박동수의변화양상을지속적으로파악

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2) 태아심음 양상

(1) 태아심박동수의기본선(baseline): 진통이없는동안이나자궁수축사이의평균심박동수(10분동안)

▶ 120~160회/min

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(2) 태아심박동의주기적변화

① 후기하강(latedeceleration)

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개념	자궁수축의최정점(peak)이후에서부터FHR의하강이심하게나타남
원인	자궁-태반순환장애(태아저산소증)
간호	①Oxytocin(자궁수축제)주입시즉시투여중단 ②체위변경:좌측위,다리상승▶ 모체 저혈압 교정 ③정맥주입속도증가 ④산소8~10L/min공급 ⑤양수내태변착색관찰

②다양성하강(variabledeceleration)

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개념	•자궁의수축과관계없이태아전자감시기에U,V,W자형태로나타남 •심하거나지속적일때fetaldistress,stress암시
원인	제대압박
간호	①Oxytocin(자궁수축제)주입시투여중단 ②체위변경:좌측위,골반고위(트렌델렌버그체위,다리상승,슬흉위등) ③산소8~10L/min공급 ④감속의빈도,깊이,지속기간을사정하여의사에게보고

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